REKAM MEDIS/MEDICAL RECORD

MENGENAL REKAM MEDIS

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Dokumen yang dimkasud dalam ruang lingkup rekam medis adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Isi dan Jenis

Isi suatu rekam medis untuk pasien antara lain memuat : identitas pasien; tanggal dan waktu tindakan; hasil anamnesis, keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan; pelayanan Iain yang telah diberikan kepada pasien; serta dokumen pendukung lainnya.

Isi rekam medis beragam sesuai dengan jenisnya; yaitu Rekam Medis Pasien Rawat Jalan, Rekam Medis Pasien Rawat Inap, Rekam Medis Pasien Gawat Darurat, Rekam Medis Pasien dalam keadaan Bencana.

Fungsi

Fungsi rekam medis memegang peranan penting dalam hal layanan kesehatan; yaitu :

1. Pemeliharaan Kesehatan dan Pengobatan Pasien,
2. Alat Bukti dalam Proses Penegakan Hukum,
3. Disiplin Kedokteran dan Kedokteran Gigi
dan Penegakkan Etika Kedokteran dan Kedokteran Gigi,
4. Keperluan Pendidikan dan Penelitian,
5. Dasar Pembayar Biaya Pelayanan Kesehatan, dan
6. Data Statistik Kesehatan.

Kerahasiahan

Rekam medis adalah berkas dan dokumen yang bersifat rahasia; berkas berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan (mis. rumah sakit) dan isinya yang berupa ringkasan rekam medis merupakan milik pasien. Ringkasan tersebut (bukan berkas rekam medis) dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarganya yang berhak untuk itu.

Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Informasi ini bisa didapatkan dari resume rekam medis dan bukti-bukti pelayanan.

Penyimpanan

Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan terpusat pada suatu tempat tertentu, menyatukan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat di satu tempat penyimpanan. Dalam kondisi seperti ini dibutuhkan suatu sistem transportasi berkas rekam medis antara tempat penyimpanan dengan lokasi layanan.

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis juga dapat dilakukan secara terpisah, memisahkan berkas rekam pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap pada tempat tersendiri; yang umumnya lokasinya berdekatan dengan masing masing tempat layanan.

Referensi :

Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/lll/2008 tentang Rekam Medis
Konsil Kedokteran Indonesia; Manual Rekam Medis; Jakarta 2006

HANIFAH HANUM-PEREKAM MEDIS PENYELIA
NIP. 197410242003122004